Listárna

Po narození vašeho dítěte bude jistě snaha o: *upresnění ledvinného postižení, *vyhodnocení nakolik je pravá ledvina ještě funkční a *upřesnění typu postižení pravého močovodu. Základními vyšetření mohou být: ultrazvukové vyšetření, endoskopické vyšetření a rentgen močového měchýře, izotopová vyšetření, a urodynamická vyšetření, která poskytnou obraz „chovaní“ močového měchýře při postupné náplni.

Teprve poté co budou tato vyšetření provedena, bude možno stanovit další postup (operativní versus konzervativní), týkající se jak pravé ledviny, tak pravého močovodu.

Dovoluji si vám uvést jeden z titulů, který se danou problematikou jídelníčků při nemocech ledvin zabývá:

Choroby ledvin a močových cest (Dieta a rady lékaře)

Vladimír Teplan, Olga Mengerová · Pavla Momčilová - Medica Publishing, 2005

Praktické rady dietní sestry, příklady jídelníčků, tabulky výživových hodnot atd. pomohou pacientům s dodržováním dietního režimu. Publikace je určena především pro laickou veřejnost, obsahuje však i cenné informace pro zdravotníky. Naša cena: € 7,64

Určitý problém spočívá v tom, že dieta při dialyzační léčbě nemusí být pro všechny pacientay stejná. Často je obvykle třeba omezit látky obsahující P ale v některých případech také K (to platí zvláště pokud pacient nemočí), případně jiné látky. Jinými slovy, pro sestavení vhodného jídelníčku nestačí úplně vědět, že pacient je dialyzovaný a že má cukrovku ale je třeba znát některé údaje vztahující se ke klinickému stavu či k dialyzační léčbě. Je tedy vhodné si o tom promluvit s ošetřujícím lékařem, který výše uvedené údaje zná. Prakticky ve všech nemocnicích bývá možnost vyhledat dietní sestru, která může významně pomoci při sestavení jídelníčků. Kde konkrétně tuto dietní sestru kontaktovat by vám rovněž mohl poradit ošetřující lékař-nefrolog.

Řešení stenózy ureteru bývá často náročné. Kromě již výše zmiňovaného stentu lze uvažovat o následujících zákrocích: *autotransplantace ledviny, *vsazení interponátu z ilea či Meckelova divertiklu k rekonstrukci dlouhých stenóz ureteru *reimplantace ureteru za použití stěny močového měchýře u stenóz lokalizovaných v blízkosti močového měchýře. Některé z těchto operací se provádějí především na velkých urologických odděleních (obvykle fakultrních pracovišť). Další údaje lze získat na www stránce: lekari-online.cz

Z údajů, které uvádíte mi není jasné jaký přesnější typ postižení levé ledviny vaše děťátko má. To označení degenerace je velmi obecné a neurčité. Pokud má dítě postižení typu renální dysplasie (anebo její nejzávažnější podobu multicystickou dysplasii ledviny) tak je poměrně značná pravděpodobnost (u multicystické dysplasie až 50%, u ostatních případů méně), že budou přítomny i další přidružené abnormity močového traktu či druhé ledviny jako je např. vezikoureterální reflux apod. Pokud by bylo přítomno pouze izolované postižení jedné ledviny, bez dalších přidružených komplikací či abnormit, tak není nutné bezpodmínečně uvažovat o ukončení těhotenství, jelikož jedna ledvina je pro další život dostačující. V dřívějších dobách byla poměrně rutinně prováděna nefrektomie (odstranění) postižené ledviny, v současné době se stále častěji volí spíše konzervativní postup (sledování pacienta ultrazvukem, medikamentózní léčba případných komplikací).

Čili závěrem - je třeba znát přesnou diagnózu, dále vědět zda je přítomno i nějaké další přidružené postižení močového traktu a konečně vědět jaká operace je u děťátka zvažována. Je pravděpodobné, že při dalším plánovaném UZ vyšetření dostanete na tyto otázky alespoň částečnou odpověď.

Fibrotizace představuje záměnu plnohodnotné korové tkáně ledviny za tkáň vazivově změněnou. Při vývoji fibrotizace se uplatňují různé tkáňové působky jako cytokiny, růstové hormony apod. Důležitou roli mohou hrát různé léky (např. imunosupresivní léky typu cyklosporin). Fibrotizace postihuje značnou část transplantovaných ledvin a ovlivnění procesu fibrotizace je velmi nesnadné. Fibrotizace ze 40% se ještě patrně nemusí projevit poklesem funkce ledvin, ale pokud by tento trend pokračoval, tak může vést k poklesu glomerulární filtrace. Ošetřující lékař musí posoudit zda lze nějakým způsobem (např. změnou imunosupresivní léčby) tento proces fibrotizace ovlivnit.

Přítomnost cyst v jedné ledvině u malého dítěte svědčí nejspíše pro cystickou dysplazii či podobnou vývojovou abnormitu. Obvykle se jedná o vrozenou, ale nikoli dědičnou poruchu. Občas, spíše vzácněji, bývá provázena hypertenzí. V závislosti na tom, jak rozsáhlé je cystické postižení, tak může být snížena či úplně zničena funkce této ledviny. Pokud je funkce ledviny u vaší dcerky nyní v normálním rozmezí je to samozřejmě příznivější varianta. Na druhou stranu však bohužel nelze zaručit, že v delším časovém odstupu k poklesu funkce ledviny nedojde. Je dobré vědět, že pokud je druhá ledvina v pořádku, tak by funkce jedné ledviny měla zcela dostačovat pro normální vývoj i život.

Ještě poznámka k tomu, co sdělila nefroložka ("že to směřuje k polycystóze"). To je zmínka týkající se takové situace, kdy přítomnost cyst je oboustranná a je součástí jedné ze dvou variant vrozeného a dědičného onemocnění ledvin, nazývaného polycystická choroba ledvin. Prakticky vždy, a to od velmi časných stadií jeho vývoje, je takovéto postižení oboustranné, takže to patrně nebude případ vaší dcerky, u které je postižení jednostranné.

Aby však bylo možno kvalifikovaně posoudit o jaké onemocnění se jedná, bylo by třeba znát některé další údaje: jaký je rozsah cystického postižení (tzn. přibližně počet a velikost cyst v ledvině), dále to, zda je pravá ledvina postižena ještě nějak jinak než přítomností cyst, dále znát jaký je stav levé ledviny, dále vědět zda kromě levé ledviny je nějak postižen zbylý močový trakt a případně také vědět jak vypadají některé další orgány (např. játra). Také by bylo vhodné znát, zda se podobné cystické onemocnění nevyskytuje u dalších členů rodiny (zvl. u rodičů). To vše jsou údaje, které můžete (a pravděpodobně budete) probírat s vaším nefrologem a ten vám následně bude moci dát přesnější odpověď na diagnózu a léčebné možnosti.

V oblasti přechodu pánvičky do močovodu (t. j. pyeloureterálního přechodu - PUP - předpokládám, že se jedná o tuto zkratku) je přítomna překážka (stenóza), velmi pravděpodobně vrozená. Ta způsobuje, že v oblasti vývodného systému před touto překážkou (zahrnující pánvičku a kalichy) dochází k městnání moči, t. j. vzniku hydronefrózy. Závažnost hydronefrózy l. sin. (vlevo) je středního stupně (st. II). Tuto překážku je třeba odstranit, aby nedošlo k poškození ledviny či ke vzniku infekce v ledvině s městnající močí. Operace této abnormity, kterou je stenóza pyeloureterální junkce (spojení) - (stenóza PUJ) - je v zásadě dvojího typu: klasická otevřená pyeloplastika či laparoskopická. Každá z nich může mít poněkud odlišné indikace, výkony se dále liší přístupem a délkou trvání výkonu. Chirurg (urolog) na podkladě výše uvedeného CT nálezu, ale i dalších informací, by měl objasnit, který typ výkonu hodlá použít, vysvětlit důvody volby a seznámit s možnými komplikacemi. Výsledky obou typů výkonu lze považovat za uspokojivé a do určité míry srovnatelné.

Údaje, které uvádíte neumožňují s jistotou určit co způsobilo v červenci snížení kreatininu z 580 na 324 umol/l - bez dialýz. Chybí řada údajů, které mohly situaci významně ovlivnit: neznám vaši základní chorobu ledvin, nevím jaké léky jste užíval, nevím jaké byly hodnoty glomerulární filtrace či sérového kréatininu v období před květnem atd. Mohu jen odhadovat možné vysvětlení. Jednou z možností je, že v květnu, kdy bylo selhání ledvin zjištěno, byla vaše situace natolik ovlivněna některými přechodnými faktory jako např. výrazně zvýšeným krevním tlakem, převodněním, infekcí apod., že se vaše zbytková funkce (která je hrubě posuzována hladinami kreatininu v séru) ještě více snížila a bylo nutno zahájit dialyzační léčbu. Při této léčbě se některé okolnosti (např. vysoký krevní tlak apod. ) částečně upravily a to se projevilo tím, že i bez dialýz se sérový kreatinin pohyboval v nižším rozmezí než dříve. Podobný vývoj lze občas u pacientů s chronickým onemocněním ledvin ve fázi silně snížené funkce ledvin pozorovat. Mnoho to patrně nemění na tom, že celkově je u vás funkce ledvin opravdu minimální a je nutno ji nahradit bud hemodialýzou, peritoneální dialýzou či transplantovanou ledvinou.

Hydronefróza je nadměrné a patologické rozšíření pánvičky a kalichů (vývodných cest) v ledvině. Příčiny mohou být vrozené i získané. Může být jednostranná i oboustranná. Také rozsah hydronefrózy může být různě veliký. Často, avšak ne vždy, bývá přítomen určitý stupeň obstrukce čili překážky odtoku moči. Nebezpečí hydronefrózy spočívá především v tom, že městnání moči může poškodit ledvinu a dále tím, že může dojít ke vzniku infekce v ledvině s městnající močí. Vždy je snaha pokusit se co nejdříve o odstranění příčiny hydronefrózy (např. vrozené abnormality, kterou může být stenóza pyelo-ureterálního spojení aj. ). To platí především u hydronefrózy spojené s obstrukcí. Pokud obstrukce není přítomna může být volena konzervativní léčba (sledování, případně léčba močové infekce antibiotiky apod. ). Pokud je přítomna obstrukce, tak v zásadě přicházejí dva typy výkonu: a) záchovný výkon (odstranění překážky, resekce, plastika apod. ) a nebo nefrektomie (v případě, že funkce ledviny je velmi nízká, či žádná). Chirurgické výkony bývají bud otevřené či laparoskopické.

Na podkladě vámi uvedených údajů nelze stanovit, který typ výkonu bude proveden, to se bude odvíjet od některých právě prováděných vyšetření. Nelze také nyní odhadnout, zda úraz před 1 rokem měl nějaký kauzální vztah k této hydronefróze či nikoli.

Z několika vámi uváděných údajů nelze spolehlivě sestavit průběh onemocnění či odpovědět na otázku zda příčinou úmrtí vaší sestry byl karcinom ledviny. Pokud je u pacienta přítomen karcinom ledviny, tak může mít celou řadu obvyklých i méně obvyklých klinických projevů. V pokročilých stadiích nemoci lze navíc předpokládat přítomnost metastáz (zanešení nádoru) do vzdálenějších orgánů. Dále bývá běžná kachexie, mohou být přítomny projevy koagulačních poruch (např. krvácení) apod. Lze tedy shrnout, že vaše sestra měla klinické projevy, které mohly být součástí či následkem přítomnosti karcinomu ledviny.