Listárna

U chronických chorob ledvin ve stadiu 3 (tzv. stadium 3 CKD dle NKF/K/DOQI) se doporučuje dieta s omezením bílkovin na 0.6-0.8 g/kg/den. Dále se doporučuje omezit P na 0.8-1.0g/den a K na 2-4g/den. TK by měl být udržován v hodnotách nižších než 130/80, a přednostně by měla být používána antihypertenziva ze skupiny ACEI/sartanů (t. j. ve vašem případě Tritace). Dále by měla být udržována uspokojivá hmotnost (BMI pod 25), přiměřená fyzická aktivita, omezení alkoholu a nekouřit. To jsou patrně nejdůležitější obecná doporučení, která mohou stabilizovat případně zpomalit pokles glomerulární filtrace a oddálit chronické selhání ledvin.

Na váš dotaz zda je pravděpodobné, že by vašemu otci pomohl přípravek Enterosgel lze odpovědět vcelku jednoduše, že nikoli. Z toho, co uvádíte, lze předpokládat, že váš otec se nalézá v poměrně závažném klinickém stavu. Funkce ledvin byla před několika týdny natolik velmi snížená, že bylo nutno provést očistu organizmu hemodialýzou. Co se stalo dále není příliš jasné - především není zřejmé zda se funkce ledvin změnily k lepšímu (tedy upravily) anebo nikoli a hrozí další dialýzy. To závisí do značné míry na tom, zda váš otec trpí chronickým onemocněním ledvin (tomu by nasvědčoval informace o tom, že má atrofické ledviny) či zda se jedná z větší části o nějaký akutní stav (např. dehydratace). Také se může jednat o kombinaci obou stavů - to bývá, zvl. u starších osob, dosti častá situace. Navíc není zřejmé o jaké onemocnění ledvin se vůbec jedná (skutečnost, že je onemocnění chronické i akutní charakterizuje fázi choroby ledvin a nikoli její příčinu či podstatu) - a to může být také dosti podstatné. Jinými slovy - v celém klinickém obrazu vašeho otce je mnoho neznámých faktorů. Je však jisté, že přípravek typu Enterosgel, který nikdy nebyl seriozně testován v obdobných stavech, nemůže klinické obtíže zlepšit. Je třeba kontaktovat nefrologa, který o vašeho otce pečuje a získat další informace o funkci ledvin, pravděpodobné příčině choroby ledvin, předpokládané prognóze a navrhované další léčbě.

Existuje celá řada cystických chorob ledvin a nelze z vašeho stručného popisu bezpečně stanovit o které cysty se jedná.

Lze uvést obecně, že nejběžnějším typem cyst v ledvinách jsou cysty prosté. Jejich počet je velmi výrazně vázán na věk, ve věku nad 50 let je možné a pravděpodobné, že jednu či více může mít i jinak zdravý člověk. Klinicky se tyto cysty obvykle nijak neprojevují. Výjimečně mohou působit např. tlakové obtíže či mohou prasknout, případně se zanítit. Obvykle je dostačujícím opatřením cysty sledovat v rozumných intervalech ultrazvukem. Je možné, že u vašeho manžela se jedná o tyto cysty.

Pokud jsou cysty velmi rozsáhlé, či mají abnormální tvar či obsah (což lze sledovat bud na ultrazvuku či na jiných zobrazovacích metodách) je třeba jim věnovat zvýšenou pozornost, především z toho důvodu, aby se za cystickým útvarem neskrýval jiný nález, např. karcinom. Je proto vhodné, aby v těchto případech byl pacient sledován bud na urologii či nefrologii a kromě vyšetření zobrazovacími metodami byl také vyšetřen klinicky. V indikovaných případech je možno či nutné provést punkci cysty s jejich případnou sklerotizací. K tomuto postupu se obvykle sáhne v situaci, kdy je podezření na maligní změny v cystě, či cysta působí klinické obtíže.

Zatím nelze dobře odhadnout závažnost stavu. Předpokládám, že v nejbližší době bude nutno stav sledovat a vyhodnotit další vývoj dle ultrazvuku a případně dalších zobrazovacích metod. Pokud by celá záležitost spočívala pouze v přítomnosti jedné cysty v ledvině, utiskující vývodný systém ledviny, tak by stav bylo možno vyřešit odstraněním této cysty.

Doporučuji se podívat na www.urologieprostudenty.cz/index.php?page=vezikoureteralni-reflux. Z toho vyjímám část, která se týká vašeho případu:

...Většina VUR, hlavně nižších a středních stupňů vymizí. Léčba VUR je nejčastěji konzervativní Dále může být indikována léčba chirurgická - klasická, otevřená operace, endoskopické operace, či nově laparoskopické operace.

...Konzervativní léčba vychází z maturační teorie, t. j. že antirefluxní mechanizmy dozrávají a je tedy velký předpoklad, že děti mohou z VUR" vyrůst. " Cílem léčby je zabránit vzniku renálních jizev a refluxní nefropatii. K zabránění vzniku jizev je nutno po dobu opožděné"maturace" ureterovezikální junkce udržet sterilní moč. Dlouhodobě, t. j. i několik roků podáváme nízké, profylaktické dávky antibakteriálních léků jako je např. cotrimoxazol nebo nitrofurantoin. Dbáme o pravidelný pitný a mikční režim, dop. zvýšenou hygienu genitálu, neprochladnout. Konzervativně postupujeme většinou u vezikoureterálních refluxů nižších a středních stupňů které jsou provázeny alespoň jednou atakou akutní pyelonefritidy

Diagnózy jsou následující: Q62.7 Vrozený vesiko-uretero-renální reflux, N11.0 Neobstrukční chronická pyelonefritida spojená s refluxem

DMSA scan znamená následující vyšetření (http://www.solen.cz/pdfs/uro/2008/05/09.pdf:) Statická scintigrafie ledvin zobrazuje funkční parenchym ledvin. Jako radiofarmakum se používá 99mTc-DMSA (dimerkaptosukcinát), který se váže v tubulárních buňkách. Akumulace 99mTc-DMSA v ledvině je úměrná funkční zdatnosti jejích tubulárních buněk. Tato skutečnost umožňuje stanovit poměr, kterým se ledviny podílejí na celkové tubulární funkci. Funkční zdatnost tubulárních buněk lze kvantifikovat pomocí indexu korové tubulární funkce a srovnat s tabulkami hodnot zdravé populace pro příslušný věk.

Závěr: Váš syn má vrozený vesiko-uretero-renální reflux, tedy vrozenou poruchu močového traktu projevující se tendencí ke zpětnému toku moči (do ledvin). Onemocnění je spojeno se zánětlivým postižením tkáně ledviny (či ledvin). Usuzuji, že postižení je oboustranné s převahou postižení pravé ledviny. Vzhledem k tomu, že není uvedeno jak mnoho je funkce obou ledvin snížená, tak lze jen obtížně odhadnout jak se celkově bude situace vyvíjet. Bohužel je patrně možné, že přinejmenším na pravé ledvině může postupně dojít až k zániku její funkce, v menší míře to platí i o ledvině levé. Je však velmi obtížné odhadnout časový interval.

Předpokládám, že vyšetření by mělo spočívat v přesném zobrazení ledviny (nejspíše v podobě ultrazvukového vyšetření ledvin a dalších nitrobřišních orgánů, případně v podobě vyšetření rentgenového s nástřikem kontrastní látkou - tzv. vylučovací urografie, či ev. CT vyšetření ledvin a nitrobřišních orgánů) a také v provedení laboratorních odběrů krve a moči, s cílem přesně stanovit funkci ledvin.

Bez klinického vyšetření a příslušné dokumentace lze na váš dotaz odpovědět jen velmi obecně. Nepochybně mohou nastat situace, kdy mají projevy zánětu v ledvinách či močových cestách tendenci se opakovaně vracet a to i krátce po ukončení léčby antibiotiky. Může tomu tak být např. pokud jsou ledviny postiženy chronickým zánětem (dříve označovaném pyelonefritidou či nověji tubulointersticiální nefritidou). V některých případech může infekce recidivovat pokud v močovém traktu existují některé nepříznivé změny napomáhající průniku mikrobů (např. stenóza močové trubice apod. ).

Z vaší informace mi není příliš jasné jaký typ operace byl u vašeho syna proveden. Operační výkon, který bývá pojmenován plastická operace ledviny dle Andersona se provádí u hydronefrosy. Doporučuji se podívat na následující:

www.nem-km.cz/oddeleni/urologie/operacni-vykony/hydronefroza

Z něho vyjímám následující úryvek: ...Principem operační léčby je resekce (odstranění) zúženého úseku močovodu a vytvoření nového spojení pánvičky a močovodu. Při tom je obvykle nadbytečně zvětšená část pánvičky také resekována (zmenšena). Operační přístup se nazývá lumbotomie a jde o řez vedený v boku pod žebry příslušné strany. Uvolní se dolní polovina ledviny s pánvičkou a horní částí močovodu.

Nejobvyklejší operační postup je tzv. plastika podle Andersona – Hynese, kdy je provedena resekce – vytětí stenotické (zúžené) části močovodu, úprava pánvičky (její zmenšení) a úprava konce močovodu (rozšíření nastřižením). Pak se upravený konec močovodu našívá (anastomózuje) na upravenou část pánvičky ledviny. Během této části výkonu bývá do sběrného systému ledviny založen jeden odvodný drén (nefrostomie) a obvykle i jeden do horní části močovodu. Oba společně jsou pak vyvedeny navenek a odvádí dočasně moč z ledviny, aby nově vytvořené spojení se mohlo dobře hojit. Dle situace se operatér může rozhodnout použít i jen jeden drén nebo dokonce žádný

Omlouvám se za opožděnou odpověď. Na UZ bylo vyjádřeno podezření na rozšíření dutého (vývodného) systému obou ledvin, více vvlevo (9mm), méně vpravo (7mm). Toto rozšíření lze považovat za dilataci zhruba mírného až středního stupně. Jejich podstatou je nejpravděpodobněji oboustranné zúžení (stenóza) v přechodu pánvičky do močovodu (stenóza pelviureterální junkce). Prognóza takové vrozené vývojové vady je obtížně odhadnutelná. Pokud by docházelo postupně k další dilataci na obou ledvinách, tak by jistě stoupalo riziko možného poškození obou ledvin.

Další informace se můžete dočíst v listárně České nadace pro nemoci ledvin (konkrétně otázka - odpověď z 20.10.09).