Cévní přístupy pro hemodialýzu
Aby mohl být pacient napojen na umělou ledvinu a mohla mu být čištěna krev, je zapotřebí krev z pacienta po dobu trvání hemodialýzy odvádět a zase mu ji po očištění v krevním filtru vracet. Proto je třeba před plánovaným zahájením dialyzační léčby zajistit takový cévní přístup, který se bude snadno pro potřeby hemodialýzy napichovat a poskytne dostatečný krevní průtok (200–400 ml/min.).
Jaké jsou druhy cévních přístupů?
Existují základní 3 skupiny cévních přístupů:
- Klasická arteriovenózní píštěl, označovaná i jako fistule nebo shunt. Jde o spojku mezi tepnou a žílou (nejčastěji na horních končetinách).
- Píštěl pomocí cévní protézy, která se vyrábí ze syntetického materiálu a napojuje se mezi tepnu a žílu (nejčastěji na horních končetinách).
- Dialyzační katétry, které se vyrábějí ze syntetických materiálů a zavádějí se přímo do velkých žil (nejčastěji na krku).
Jak se zakládá klasická arteriovenózní píštěl?
Při této cévní operaci se spojí tepna se žílou, většinou na předloktí. Jde o ambulantní zákrok prováděný v místním znecitlivění nebo v tzv. nervovém bloku, kdy se na krátkou dobu znecitliví celá končetina. Výjimečně je zapotřebí celkové anestezie, v takovém případě musí být pacient na nezbytnou dobu hospitalizován. Napojením žíly na tepnu dojde ke zvýšení průtoku krve žilou a žilní stěna zmohutní (označujeme jako „zralá“ píštěl). Během několika týdnů bývá její průběh pod kůží dobře patrný a do zralé píštěle lze pak zavádět celkem snadno dialyzační jehly a krevní průtok v takové píštěli je dostatečný pro potřeby hemodialýzy. Opakovaným napichováním se kůže nad píštělí stává méně citlivou, a tak napojování na dialýzu není i přes velký průměr používaných jehel tak bolestivé.
Kdy se používá cévní protéza?
Cévní protézy se používají tehdy, když pacient nemá dostatečně kvalitní své vlastní žíly, které by se daly použít k tomuto účelu. Na rozdíl od použití vlastních žil mají cévní protézy vyšší riziko infekce a uzávěrů cévními sraženinami (trombózy). Proto se používají až tehdy, když nelze pro arteriovenózní píštěl použít vlastní žílu.
Kdy používáme dialyzační katétry?
Dočasné katétry používáme na krátkou dobu tehdy, jestliže se jedná o akutní selhání ledvin, kdy není žádný jiný cévní přístup k dispozici, nebo na překlenutí doby, která je potřebná ke zrání píštěle, kdy pacienta je nutné již dialyzovat. Tyto katétry se zavádějí v místním znecitlivění do velkých žil na krku, méně často do třísel. Existují i katétry, které se mohou ponechat i jako trvalý cévní přístup, liší se složitějším způsobem zavádění a i materiálem. Říkáme jim permanentní katétry. Jejich nevýhodou je především vyšší riziko infekce, a proto i zvýšené nároky na hygienu, někteří pacienti je hůře tolerují i z kosmetických důvodů. Zavádění permanentních katétrů ponecháváme pro případ, že pro trvalý cévní přístup nelze použít ani jedné z předchozích dvou metod (arteriovenózní píštěl).
Jaké komplikace mohou mít cévní přístupy?
Mezi významné komplikace cévních přístupů patří:
- zúžení cévy nebo cévní protézy – stenóza;
- uzávěr cévy, cévní protézy nebo katétru krevní sraženinou – trombóza;
- infekce v místě fistule, vniknutí bakterií do krevního oběhu z katétru – sepse;
- vakovité rozšíření části píštěle – aneuryzma;
- porucha prokrvení ruky v důsledku skutečnosti, že píštělí se odvádí velké množství krve zpět do žilního systému a do oblasti ruky se jí dostává méně;
- zatížení srdce – vyskytuje se zřídka, a to v případě píštělí s velikým krevním průtokem na paži.
Jak se tyto komplikace řeší?
Existují techniky, kterými lze opětovně rozšířit zúženou píštěl nebo protézu, stejně tak jako zprůchodnit jejich úplné uzávěry. K tomuto účelu se používají speciální katétry, které se zavedou do příslušné cévy a mohou odstranit tromby nebo pomocí balonku roztáhnout zúžené místo na cévě. Tyto výkony většinou provádějí specializovaní rentgenologové. Pokud zákrok není úspěšný nebo pokud se jedná o rozšíření cévy (aneuryzma) nebo vysoký krevní průtok píštělí či protézou, dají se tyto komplikace řešit cévní operací.
Záněty se léčí antibiotiky, v některých případech je nutný i chirurgický zákrok, např. při odstranění infikované cévní protézy.
