Listárna

Nedomnívám se, že by přítomnost multicystické dysplasie jedné ledviny u novorozence představovala významné zvýšení rizika při očkování proti TBC.

Proteinurie mívá řadu příčin. Velmi zjednodušeně lze říci, že většina významnějších proteinuirií bývá spojena s poškození či onemocněním ledvinných klubíček (glomerulů). V takovém případě mluvíme o glomerulárních chorobách či glomerulonefritidách. Podstatou těchto nemocí bývá určitá imunitní porucha. Léčba je obvykle imunosupresivní a nikoli antibiotická - ta jen vzácně - např. v případě tzv. akutní poststreptokokové glomerulonefritidy. Pokud není proteinurie glomerulárního původu, tak může být způsobena jinými mechanizmy, např. při závažném zánětu ledviny typu pyelonefritidy. Pro objasnění příčiny proteinurie jsou důležitá podrobná biochemická vyšetření krve i moči, imunologická, případně další vyšetření.

Z výše uvedeného nelze učinit přesnější diagnózu, kromě jiného i proto, že chybějí některé důležité informace o anamnéze (jak obtíže začaly, jak se vyvíjely či měnily), o močovém nálezu (zda v moči byla zpočátku přítomna pouze bílkovina či rovněž jiné patologické složky), o přítomnosti či nepřítomnosti některých klinických příznaků či známek (např. přítomnosti či nepřítomnosti teplot) atd. Není také jasný důvod, proč byla při nálezu bílkoviny v moči zahájena antibiotická léčba (tím nechci říci, že to byla chyba). Nefrologické vyšetření je v tomto případě samozřejmě namíste.

Z uvedeného se zdá být pravděpodobné, že levá ledvina je značně zmenšená. Velmi často může dojít ke nepozorovanému zmenšení a svráštění jedné (vzácně obou) ledviny na podkladě tzv. stenózy ledvinné tepny (obvykle aterosklerotického původu). Snížená perfuze (prokrvení) ledviny se pak projeví vývojem hypertenze. Takovýto scénář se tedy mohl velmi dobře uplatnit i u vás. Co se týká druhé vaši otázky - tedy zda můžete žít s jednou ledvinou - tak odpověď je jednoznačná - ano. Jedna ledvina by měla (pokud není postižená) naprosto dostačovat pro potřeby organizmu. Úvahy o transplantaci jsou bezpředmětné. Pokud jde o kouření, tak jednoznačně lze doporučit STOP kuřáctví (a konzumace alkoholu). Z hlediska diety lze doporučit omezení soli a dostatečný příjem draslíku a hořčíku. Pokud máte nadváhu, tak je nezbytná redukce nadváhy.

Domnívám se, že urologické vyšetření v únoru je z hlediska časového přiměřené. Pokud vycházím pouze z údajů, které uvádíte, je situace u vašeho syna z hlediska postižení ledvin bohužel poměrně závažná. Současná přítomnost refluxu a konkrementů (kamenů) vytváří velmi nepříznivou kombinaci a výrazně přispívá k udržení a opakování močových infekcí a zánětů ledvin. Je skutečně otazné, zda je vhodné ponechat pravou ledvinu, pokud pracuje pouze na 13% a je dosti pravděpodobně možným zdrojem opakovaných močových infekcí a zánětů ledvin. K tomu, aby bylo možno se správně rozhodnout je potřeba nechat syna podrobně urologicky vyšetřit. Rozhodnutí bude záviset kromě jiného na tom, zda se jedná o setrvalý (chronický stav) postižení pravé ledviny, bez naděje na zlepšení. S tím souvisí rozsah, charakter a dynamika poškození pravé ledviny, dále počet, typ a velikost konkrementů, povaha zánětů ledvin a další faktory.

Dilatace pánvičky nad 5 mm u plodu ve 21. týdnu těhotenství představuje mírný stupeň rozšíření dutého systému. Předpokládám, že se jedná o jednostranné postižení. Důvodů rozšíření pánvičky a kalichů může být více, nicméně jednou z častých příčin bývá některá z vrozených vývojových vad např. typu stenózy pyeloureterálního spojení. Takováto stenóza může způsobit, že moč z ledviny neodtéká plynule, městná před překážkou a způsobuje dilataci. Mnohé takovéto vrozené vady lze operativně odstranit, obvykle po porodu. Zatím je předčasné činit nějaké předpovědi o vývoji dilatace u vašeho dítěte. Je třeba vyčkat dalšího vývoje této dilatace při opakovaném vyšetření ultrazvukem a věc konzultovat s odborníky.

Pokud byla u vašeho miminka diagnostikována multicystická dysplazie levé ledviny je možné či pravděpodobné, že funkce této ledviny bude určité míry snížená (v mezním případě žádná). Jedná se vrozenou vývojovou vadu (porucha diferenciace v období tzv. metanefros), která může postihnout část ledviny či celou ledvinu, případně obě ledviny. Kromě cyst bývá přítomna porucha vývoje ledvinných klubíček (glomerulů), tubulů a dalších struktur ledviny. Pokud byla provedena dlouhodobější pozorování osudu multicystické ledviny, tak nejčastější scénář je takový, že dojde k postupnému spontánnímu zmenšení a svráštění postižené ledviny. Bohužel žádným operativním zákrokem nelze zamezit vzniku cyst a nelze změnit to, že tkáň ledviny je abnormálně vyvinutá (resp. nezralá). Pokud je ledvina výrazně zvětšená a působí útlak, bolesti či jiné komplikace tak může být nezbytné ji chirurgicky odstranit (provést nefrektomii). Dnes je spíše tendence nefrektomii indikovat méně často než v minulosti a pouze tehdy jsou-li vážné klinické důvody. Pokud je druhá ledvina nepostižená, je funkce této nepostižené ledviny naprosto dostačující pro potřeby organizmu. Určitým problémem může být skutečnost, že v případě multicystické dysplazie u jedné ledviny lze pozorovat relativně vysoký výskyt určitých vývojových poruch i na druhé (nepostižené) straně - např. stenózy či obstrukce močovodu či vezikoureterální reflux, případně močového měchýře či močové trubice. Naštěstí lze tyto případné poruchy obvykle odstranit. Z uvedeného vyplývá, že je třeba věnovat pozornost nejen postižené ledvině ale i ledvině druhé a celému vylučovacímu traktu. Kromě ultrazvukového vyšetření přichází v úvahu řada zobrazovacích vyšetření (mikční cystoradiografie, vylučovací urografie, izotopové vyšetření ledvin, computerová tomografie ledvin aj. ). Dětský urolog a nefrolog musí zvážit kdy a která vyšetření provést. Termín ultrazvukové kontroly se mi jeví přiměřený.

K tomu, aby bylo možno dát nějakou konkrétní radu není k dispozici dostatek informací. Na zvýšení krevního tlaku a na zvýšenou tepovou frekvenci může mít vliv celá řada důležitých faktorů jako je stav cév, srdce, ledvin a dalších orgánů. Není také jasné na jaké úrovni se krevní tlak držel v minulosti. Doporučuji, abyste si vyžádal zevrubnější interní či kardiologické vyšetření.

Nemyslím si, že je třeba chvátat, avšak scintigrafické vyšetření je nutné k posouzení morfologických a funkčních poměrů a změn na ledvině postižené refulxem. Z hlediska volby mezi Urodexem a klasickou operací, tak je dnes klasická operace prováděna podstatně vzácněji než v minulosti a je volena především u VUR vyšších stupňů. U nižších stupňů je častěji volen Urodex, jehož úspěšnost je vysoká a je podstatně šetrnější.

Bohužel neuvádíte, jak mnoho je snížena funkce ledvin - což je klíčové pro doporučení dietních opatření. Obecně lze uvést, že při určitém poklesu funkce ledvin se doporučuje omezit příjem bílkovin, fosfátů a draslíku v potravě. Při hypertenzi také NaCl. U pacientů s diabetem je situace komplikovaná tím, že je třeba omezit rovněž glycidy. Nejvhodnějším způsobem jak se zorientovat v dietních opatřeních je požádat nefrologa, který pečuje o otce o konzultaci, případně, aby vás informoval, zda by bylo možno konzultovat dietní sestru. Ta může navrhnout či sestavit jídelníček. Dietní sestry pracují na všech zdravotnických zařízeních s lůžkovými odděleními. Pokud není funkce ledvin extremně snížená je význam potravinových doplňků poměrně omezený. Při velmi snížené funkci ledvin může navrhnout nefrolog doplnit dietu o potravinový doplněk Ketosteril (ketoanaloga tzv. esenciálních aminokyselin).

Dne 5.4.2009 jsem odpovídal na obdobný dotaz týkající se mechanizmu, kterým MTX může poškodit ledviny - lze si tento dotaz a odpověď na něj prohlédnout. Z hlediska toho zda se jedná o poškození ledvin reverzibilní či trvalé - častěji se jedná o poškození reverzibilní - avšak obojí varianty jsou možné, záleží na řadě konkrétních okolností, které nejsou uvedeny. Ve vašem konkrétním případě bych se bohužel přikláněl k názoru, že se již jedná o trvalé poškození.