Listárna

Na podkladě příznaků, které uvádíte nelze bezpečně určit typ poruchy vyprazdňování močového měchýře. Může se jednat o poruchu koordinace a souhry svalstva ovládajícího močový měchýř (detrusor-sfinkter). Přesněji lze příčinu posoudit na podkladě podrobnějšího urologického vyšetření.

Pokud jde o dotaz týkající se toho, zda při medikaci nitrofurantoinem je zcela vyloučena další ataka močové infekce - tak patrně nejblíže pravdy bude odpověď, že pravděpodobnost případné další ataky je touto léčbou velmi výrazně snížena, nikoli však zcela vyloučena.

A konečně odpověď na třetí otázku (jaká je pravděpodobnost zjizvení či snížení funkce) - tak lze jen uvést velmi obecně, že zhruba 40% VUR se spontánně upraví, samozřejmě s tím, že záleží velmi na stupni VUR (čím vyšší, tím prognóza závažnější). Dále také prognóza závisí patrně na závažnosti atak močových infekcí. Přesněji předvídat další vývoj nelze.

Dovolím si uvést citaci z: VOX PEDIATRIAE - leden/2005 - č.1 - ročník 5:

Přes všechny technické pokroky v používání ultrazvuku je při podezření na VUR referenčním vyšetřením standardizovaná klasická RTG mikční cystografie (MCUG). Po zavedení močové cévky se do měchýře napouští roztok s kontrastní látkou, hladina v láhvi s roztokem je ve výši cca 70 cm nad symfýzou u pacienta ležícího na vyšetřovacím stole na zádech. Tlak pod kterým roztok plní močový měchýř je tedy standardní- 70 cm sloupce tekutiny. Je chybou plnit močový měchýř kontrastní látkou jakýmkoliv jiným způsobem, např. aplikovat tekutinu stříkačkou pod tlakem. Uvedená metoda by měla představovat zlatý standard především proto, že dle ní lze dobře posoudit stupně VUR (grading I.-V. stupeň). Během plnění měchýře a po jeho naplnění se skiaskopicky hodnotí event. průnik kontrastní látky do ureterů, pokud je přítomen, jedná se o pasivní VUR. Pak se pacient vyzve k mikci a pokud se teprve tehdy objeví VUR, jde o reflux aktivní. Pasivní reflux se většinou během mikce akcentuje a dosahuje pak vyššího stupně gradingu. Během mikce se musí hodnotit i průchod kontrastní látky uretrou a vyloučit infravezikální obstrukci. U kojenců a batolat, kteří nemočí na povel, se mikce vyvolá většinou tak, že po naplnění měchýře se cévka rychle vytáhne a dítě začne močit. Standardně se má vyšetřovat po mikci vyprázdnění měchýře a pátrat po event. postmikčním reziduu.

Nález cystických útvarů dorzolaterálně od kontury levé ledviny u vaší dcerky se zdá být opravdu poměrně nezvyklý. Je také zřejmé, že teprve po četných vyšetřeních byla stanovena diagnóza cyst. Navíc je u vaší dcerka tento abnormální nález kombinován se zdvojeným dutým systémem levé ledviny, což činí situace ještě více nepřehlednou. Neuvádíte žádné další podrobnosti stran genetiky, ani stran případného postižení dalších orgánů, takže se lze opravdu vyjádřit jen velmi obtížně. Nález u vaší dcerky má spíše povahu izolovaného jednostranného vrozeného postižení typu cystické dysplazie než cystického onemocnění postihujícího difuzně obě ledviny např. polycystické choroby ledvin. Ačkoli není jasné o jaký typ cystického či cystoidního útvaru se na levé straně jedná, nelze patrně očekávat, že by se spontánně zmenšil či ztratil. Přepokládám, že dcerka byla opravdu vyšetřena podrobně a že byly vyčerpány běžné diagnostické metody. V takovém poměrně extrémním případě bych považoval operační revizi za možný vhodný postup k objasnění situace.

Rizika při těhotenství se mohou týkat jednak vás samotné, jednak plodu. Při údajích, které uvádíte, lze u vás předpokládat možnost snížení funkce ledvin (se zhruba 40%ní pravděpodobností), avšak s tím, že v polovině případů se funkce po porodu opět vrátí na původní úroveň. To jsou čísla z jedné větší statistiky ze zahraničí. Dále je nutno počítat se zvýšeným rizikem preeklampsie, což je kombinace následujících příznaků: hypertenze, proteinurie, otoků a zvýšené hladiny kyseliny močové v krvi. Co se týká plodu je třeba počítat se zvýšeným rizikem nedostatečného či zpomaleného vývoje, také roste riziko předčasného porodu či potratu. Jsou to údaje poměrně obecné, přesnější radu by vám měl podat (na podkladě detailnějších informací) nefrolog ve spolupráci s gynekologem a ev. genetikem.

Některé zkratky jsou relativně obecně známy - viz URS. Co se týká AP - tak skutečně to může zkratka pro leccos. Z kontextu bych předpokládal, že se může jednat o antegrádní pyelografii (rentgentové vyšetření).

Přímou kontrastní náplň rozšířené pánvičky a ureteru je možné provést i cílenou punkcí pánvičky jehlou pod kontrolou sonografu = „antegrádní pyelografie“.

Dilatace pánvičky je jedním z častých patologických nálezů při ultrazvukovém vyšetření ledvin u plodu. V případě vašeho miminka se jedná o relativně hraniční nález - dle různých norem se za dilataci považuje buď velikost pánvičky nad 3 mm ve 2. trimestru či nad 5 mm bez ohledu na fázi těhotenství.

Důvodů rozšíření - dilatacie - pánvičky může být více, nicméně jednou z častých příčin bývá některá z vrozených vývojových vad, např. typu stenózy pyeloureterálního spojení. (stenóza může způsobit, že moč z ledviny neodtéká plynule, městná před překážkou a způsobuje dilataci) či vezikoureterálního refluxu. Důležité je zjistit přesný typ vrozené poruchy, která je odpovědná za rozšíření. Následně pak je třeba posoudit optimální postup - buď tzv. konzervativní (vyčkávání, sledování, medikamentózní léčba) či korekce vrozené vývojové vady operativně. Nyní však příliš brzy na to, aby bylo možno se definitivně vyjádřit k závažnosti stavu či dalšímu vývoji.

*Ne zcela rozumím dotazu týkajícího se toho, zda lze stupně VUR posoudit dle snímků či zda lékaři stupeň VUR posuzují při vyšetření. Samotné vyšetření MCUG probíhá za asistence radiologa, takže ten samozřejmě má optimální možnost k posouzení stupně VUR. Jinak však jsou nejdůležitější fáze vyšetření zaznamenány a popsány, takže lze v zásadě i po vyšetření na podkladě dokumentace učinit si názor na stupeň VUR.

*Posoudit to, zda pravá ledvinka zůstane stejná (či spíše zda bude normálně růst) lze opravdu velmi obtížně. Zatím patrně není zcela jasné, jaká je přesná povaha patologických změn u vašeho syna v močovém traktu (konkrétně zda např. jsou či nejsou přítomny zadní chlopně v močové trubici). To může být velmi významné pro další prognózu.

*Ve 4 měsících by měla být velikost ledviny v podélné ose orientačně cca 4.5 – 6.5 cm. Podotýkám, že další faktory, dle kterých se normální velikost ledviny posuzuje jsou také váha, výška a povrch těla. Ledviny by měly růst během vývoje poměrně symetricky, čili jejich velikost by měla být obdobná. 2 cm rozdílu značí bohužel poměrně značný rozdíl, tím spíše, že funkce ledvin je 90% ku 10% ve prospěch pravé ledviny. Zda bude či nebude vhodnější odebrat levou ledvinu – rozhodnutí by mělo být učiněno poté co bude jasné jaká je přesná povaha abnormit v močovém traktu, jak se obě ledviny vyvíjejí, zda jsou či nejsou přítomny nějaké komplikace (např. močové infekce). Jen na okraj si dovoluji uvést, že u velké části ledvin, které jsou postiženy nějakou závažnější vývojovou vadou a jsou víceméně afunkční dochází postupně k jejich atrofii.

*Stav je z hlediska ledvin a močového traktu u vašeho syna nepochybně závažný a je třeba bohužel absolvovat mnohá vyšetření a případně zákroky, aby byla zachována naděje na dlouhodobou či normální funkci obou či alespoň jedné ledviny.

DMSA-scan: dlouhá léta se považovalo toto vyšetření za zlatý standard diagnostiky pyelonefritických jizev. Podává se injekční cestou radiofarmakum do žíly. Poté pacient odejde z vyšetřovny a vrátí se zhruba za 3 hodiny, kdy se vleže snímá Gamakamerou aktivita radiační látky a zobrazují se ledviny z různých úhlů. Nežádoucí účinky se nepopisují. Radiační zátěž se považuje za velmi malou.

Nově namísto DMSA-scanu lze v detekci parenchymových jizev použít NMR. Problémem při NMR ovšem zůstává dostupnost kvalitního přístroje, nutnost sedace, resp. celkové anestézie, nakonec jistě i finanční náklady.

Další podrobnosti - viz odpověď v této listárně na obdobný dotaz dne 16.3.2010.

Ureterální stent se obecně zavádí tehdy, je-li potřeba zajistit průchodnost močovodu. Důvodem může být např. zúžení močovodu po poranění, při recidivující litiáze či při útlaku močovodu nádorem či jiným útvarem. Jsou různé typy ureterálních katétrů. Některé lze ponechat dlouhodobě, po dobu řady měsíců, ev. let. Stran URS: Dovoluji si uvést informace z : www.nem-km.cz/oddeleni/urologie: Ureteronoskopie pro kámen v močovodu (URS) Zákrok je indikován při nálezu kamene (či kamenů) v močovodu. Výkon se provádí tehdy, jestli se kámen spontánně nevyloučí a je zdrojem komplikací, či už bolestí, nebo infekce močových cest. Zákrok se provádí zpravidla v místní spinální anestezii, pacientu je v poloze na zádech zaveden močovou trubicí optický přístroj – ureterorenoskop. Pak je vyhledáno příslušné ústí močovodu, do kterého je zaveden tenký vodič až do místa nálezu kamene. Kámen podle konkrétní situace je možné zachytit do speciálního košíčku nebo klíštěk a vytáhnout jej vcelku. V případě velkých kamenů, nebo nemožnosti jejich zachycení je možné kámen rozdrtit v místě uložení ultrazvukem či elektrohydraulicým výbojem.

Difuzní léze parenchymu znamená povšechné poškození tkáně ledviny. Perfuze obleněná znamená zpomalený průtok krve ledvinami. Tento stav patrně souvisí s tím, že na pravé ledvině byl v minulosti provedena parciální resekce. Z vašich informací není jasné proč byla resekce provedena, jaký byl stav před resekcí a také dlouhodobě po ní. Z uvedeného nelze vyvodit jak tento stav příznivě ovlivnit. Je třeba kontaktovat nefrologa a situaci s ním konzultovat.